Консультации
врачей онлайн
Задать вопрос врачу

Новейшая история одной болезни сердца

Без видимой причины умерла одна женщина. Д-р Дж. Майкл Винсент, преподаватель медицинского факультета Университета штата Юта (США), работающий в медицинском центре при университете, осмотрел сердце женщины, но ничего не обнаружил.
Умершая Дайан Грейвс, 36-летняя мать троих детей, страдала частыми обмороками. Однажды звонок в дверь вызвал у нее ужасное сердцебиение. В другой раз, когда она проводила занятия с учениками, в класс неожиданно вошел кто-то из родителей. Грейвс потеряла сознание. Через полтора дня ее сердце остановилось навсегда.
Ее сестра-близнец Шэрон за несколько лет до этого тоже умерла таинственной смертью. У Шэрон, как и у Дайан, в школе также случались обмороки. И ей, как и сестре, поставили ошибочный диагноз эпилепсии. Став взрослой, Шэрон переехала в Калифорнию. Однажды в церкви ее двухлетний ребенок выскочил в проход. Вздрогнув от неожиданности, Шэрон упала на пол с остановившимся сердцем и скончалась в машине "скорой помощи".
В медицинской карте Дайан Грейвс была электрокардиограмма, сделанная после обморока. Ее признали нормальной, однако Винсент заметил в записи отклонение: необычно удлиненный интервал между началом зубцаQ и концом зубца Т. Это указывало на нарушение проводимости, обусловливающее предрасположенность сердца к аритмии. Удалось найти и электрокардиограмму Шэрон. Она показала аналогичную картину.


Нормальная электрокардиограмма

Синдром длинного интервала QT был впервые подробно описан в Европе в конце 50-х годов, но был так мало известен, что лишь немногие кардиологи могли распознать его на ЭКГ. Более того, интервалы между зубцами различаются и у здоровых людей. Винсент знал об этом синдроме, поскольку изучал случаи внезапной смерти от сердечных болезней среди молодежи.
К сожалению, о причинах синдрома было известно немного. Его могли вызывать некоторые лекарства, а возможно, и факторы окружающей среды. Но, по мнению Винсента, основной причиной была наследственность. У Дайан осталось трое детей, у Шэрон - двое. Не грозила ли им опасность?
Беспокойство Винсента возросло после того, как он позвонил мужу Дайан. "Несколько недель назад наш одиннадцатилетний сын, катаясь на велосипеде, потерял сознание и, упав, сильно расшибся", - сообщил Джозеф Грейвс.
ЭКГ подтвердила наличие длинного интервала QT у мальчика. Винсент немедленно прописал ему лекарства, помогающие контролировать сердечный ритм. Теперь Грейвс понимал, что мог потерять еще и сына.
У двух других детей Дайан не было никаких симптомов. Обследование сыновей Шэрон показало, что у одного из них был тяжелый случай длинного интервала QT. Ему тоже назначили лечение.
Винсент посетил родителей двух сестер. Ни у одного из них никогда не проявлялось никаких симптомов, однако на всякий случай Винсент снял у них ЭКГ. Отец оказался явным носителем болезни. Винсент обнаружил, что синдром длинного интервала QT y одних носителей не проявлялся, у других вызывал обморочные припадки, а третьих убивал без предупреждения.
Той весной 1973 года молодой кардиолог (ему было 32 года) понял, что наткнулся на нечто чрезвычайное. Этот синдром считался крайне редким, однако ему удалось обнаружить уже пять случаев. Винсент решил обследовать как можно больше родственников умерших сестер. Надо сказать, что у родственников были хорошие архивы, которые Винсент пополнил в Мормонской библиотеке истории семьи в Солт-Лейк-Сити. Он узнал, что Дайан была потомком старшего из двух братьев Кристенсен, эмигрировавших из Дании и обосновавшихся в Брайгам-Сити, штат Юта, в середине XIX века.
У старшего брата было шесть детей, а у младшего - 12. Девять из этих 18 детей умерли еще в детстве. Как минимум, четыре внука также умерли молодыми. Тем не менее, многие другие оказались долгожителями и имели большие семьи - как и их потомки.
Винсент понимал, что ныне живуших потомков могут быть сотни. Для того чтобы найти и предостеречь их, ему придется обследовать все генеалогическое древо.
Проект был в самом разгаре, когда в июне 1974 года Винсент услышал о 12-летней девочке, умершей от остановки сердца после прыжка в бассейн. Вскрытие не выявило ничего необычного, однако, расспросив родителей девочки, Винсент узнал, что в детстве ее отец страдал обмороками. Снятая в кабинете Винсента ЭКГ показала, что отец был носителем синдрома длинного интервала QT. Проверяя происхождение семьи, кардиолог выяснил, что отец, как и Дайан Грейвс, оказался потомком старшего брата Кристенсена.
Узнав об исследованиях Винсента, к нему обратилась 38-летняя женщина, которая много лет назад попала в реанимацию после остановки сердца. Брат этой женщины умер от неизвестной причины в 12 лет, а ее сестра - в 24 года, причем оба - в бассейне. ЭКГ женщины показывала явную аномалию интервала QT. Ее родословное дерево также восходило к старшему Кристенсену.
Все сильнее ощущая необходимость срочных мер, Винсент звонил и писал обнаруженным им семьям. Вскоре он выявил этот синдром у десятка детей и молодых людей. Всем им были назначены лекарства, помогавшие контролировать болезнь.
В 1975 году Винсент перешел на работу в городскую больницу Солт-Лейк-Сити и начал читать студентам лекции по синдрому длинного интервала QT на примерах из своего растущего архива. Он также проводил семинары на конференциях Американской кардиологической коллегии и Американской кардиологической ассоциации. Он надеялся привлечь внимание семейных врачей к таинственному синдрому и убедить кардиологов в необходимости проверять всю семью при выявлении его у одного больного.
К началу 80-х годов в США, Италии, Израиле и Японии сформировалась сеть исследователей синдрома длинного интервала QT и началась регистрация семей с этим синдромом. Считалось, что частотность болезни составляла один случай на 15 тысяч человек. Винсент полагал, что она встречается гораздо чаще.
По мере того как росла известность исследований, врачи начали направлять к Винсенту больных с необъяснимыми симптомами. Многие из них не были потомками Кристенсенов - Винсент обнаружил синдром длинного интервала QT в ирландско-американской семье, а затем у индейцев племени сиу. А список членов семьи Кристенсен вырос до нескольких сотен имен. Под руководством Винсента исследователь Кэтрин Тимоти связывалась с каждой новой обнаруженной ими ветвью семьи, советуя ее представителям обратиться к д-ру Винсенту.
Одно из писем Винсента попало в дом главы семьи в штате Айдахо. "Симптомы включают в себя неровное сердцебиение, головокружение и обмороки, - говорилось в нем. - В худшем случае синдром может вызвать внезапную смерть". Адресат показал письмо местному врачу, которого оно рассердило. "Вы должны это прекратить, - написал он Винсенту. - Вы пугаете этих людей".
На одну 26-летнюю женщину по фамилии Госнелл это письмо произвело совсем другое впечатление. Она словно читала историю своей жизни. Впервые она потеряла сознание в раннем детстве, а затем обмороки преследовали ее вплоть до замужества.
Однажды ее полуторагодовалый сын, бегавший по дому, на ее глазах потерял сознание и начал синеть. "Скорая помощь" спасла ему жизнь. "Должно быть, он упал и ударился головой, - сказал врач. - Это не связано с вашими обмороками". В пять лет на уроке плавания мальчик снова лишился чувств. Врачи вновь приписали это тому, что он ударился головой. Мать, потерявшую веру во врачей и по-прежнему преследуемую обмороками, охватила глубокая депрессия.
Письмо Винсента вселило в нее надежду. Она привезла на прием к Винсенту сына и свою шестилетнюю дочь. У всех троих ЭКГ показали длинный интервал QT.
Знакомство с семьей Госнелл привело Кэтрин Тимоти на семейную встречу в штате Айдахо, где она за один день сняла 42 ЭКГ. На 12 из них Винсент обнаружил длинный интервал QT.
За 15 лет поисков Винсент выявил синдром длинного интервала QT как минимум у 150 потомков двух братьев-датчан и многим из них спас жизнь. К тому времени исследователи разработали методы определения генетической базы заболевания.
Кардиолог привлек к работе двух специалистов по молекулярной генетике с медицинского факультета Университета штата Юта. Через год проект возглавил д-р Марк Китинг, кардиолог и генетик из Сан-Франциско.
Китинг изучал фотоснимки ДНК, полученной из лейкоцитов крови примерно 120 потомков Кристенсенов. Для того чтобы найти маркер, ему приходилось сравнивать сотни фрагментов ДНК каждого человека. Год напряженной работы не принес успеха.
И только в ноябре 1990 года он впервые обнаружил на ДНК носителя длинного интервала QT явное отличие, отсутствующее у здоровых пациентов. Так был окончательно доказан наследственный характер длинного интервала QТ. Впоследствии Китинг также сравнил ДНК других семей и смог точно определить три дефектных гена.
Публикация результатов исследований вызвала горячую поддержку в медицинских кругах - и привела к неожиданным результатам. К Винсенту начали обращаться люди, потерявшие младших членов семьи.
Среди них была Дорис Голдман из Ирвина, штат Калифорния, сын и дочь которой умерли загадочной смертью во сне. Хотя у самой Дорис не было никаких симптомов, ЭКГ показала, что у нее длинный интервал QT. Этот синдром также обнаружился как минимум у 17 членов ее семьи, включая оставшуюся в живых дочь. Дорис Голдман, ее дочь и многие другие помогли Винсенту и его коллегам создать Фонд синдромов внезапной смерти от аритмии (СВСА). В 1992 году в кабинете Винсента в больнице был установлен телефон горячей линии, и звонить стали сотни, а затем и тысячи людей.
Считают, что в настоящее время в США имеются 25000 живых больных и более 3000 из них умирает ежегодно.
Эта история имеет продолжение. Исследования показали, что так называемый синдром внезапной детской смерти, смерти детей грудного возраста, повидимому, обусловлен той же патологией. А вовсе не болезнями легких или неправильным положением ребенка в кроватке, как долгое время считали.
Д-р Артур Мосс с коллегами изучали гены 541 пациента с синдромом QT и выявили три разных региона в геноме, обозначенные как LQT1, LQT2 и LQT3, которые влияют на частоту и тяжесть нарушений ритма при этом синдроме. Согласно исследованиям авторов, ген LQT3 связан с наиболее тяжелой патологией. Методика выявления в крови генов, связанных с синдромом патологического QT, в 1999 году стала доступной практическим врачам США.
Методику считают перспективной и при изучении других аритмий, от которых умирают 400000 американцев в год.

ДОПОЛНЕНИЕ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

Популярное ныне средство для лечения желудочно-кишечных расстройств Цизаприд, продаваемое в аптеках под торговыми названиями Координакс, Перистил, Перистид, Сизапро и Цисап, смертельно опасно для носителей этого скрытого, обычно бессимптомного заболевания. Так, в США к 2000 году был зарегистрирован при приеме этого медикамента 341 случай возникновения тяжелых аритмий сердца, 80 из которых закончились смертельным исходом. В нашей стране такая статистика не ведется потому что малоизвестны как синдром длинного интервала QT, так и побочные эффекты Цизаприда.
Опасен, естественно, и целый ряд других лекарств и, особенно, их комбинаций, но об этом редко пишут в справочниках. Пример лишний раз показывает, что не стоит лечиться самостоятельно или по советам знакомых, а лучше найти себе хорошего врача. Марк Твен говорил, что нелепо умереть от книжной опечатки. Добавим в духе современности, что также нелепа смерть и от отсутствия информации.

Сведения о некоторых медикаментах и их подделках накапливаются в архиве "Отдельные лечебные средства". Мы первыми (28 октября прошлого года) сообщили на русском языке о скандале вокруг лекарства Тримекс и считающихся у нас безвредными медикаментах Алка-Зельтцер Плюс и Контак

ДОПОЛНЕНИЕ ДЛЯ МОЛОДЫХ ВРАЧЕЙ

Занимаясь лечением ишемической болезни сердца и гипертонической болезни мы постоянно сталкивались с блокаторами кальциевых каналов. Читая в книгах и журналах об антиаритмических препаратах, мы везде встречаем упоминания о том, что медикамент является по механизму действия на сердечную клетку блокатором натриевых, кальциевых или калиевых каналов, с помощью которых меняется трансмембранный потенциал миокардиоцита. Что же это за каналы? Это понятие не абстрактное, а имеющее в своей основе определенный материальный субстрат. Но вот именно о нем сведения найти трудно. Поэтому проясним вопрос на примере молекулярного строения натриевого канала мембраны (клеточной оболочки) человеческой сердечной клетки для того, чтобы предметно представлять, что это такое и какая здесь может таиться патология.
Отметим, что любые структуры, имеющиеся в клетках или клеточных мембранах одной ткани, есть и во всех других тканях. Об этом гласит теория универсальных фундаментальных блоков (структурно-функциональных единиц).
Эта концепция объясняет, почему многие лекарства вызывают нежелательные и, казалось бы неожиданные эффекты. Например, сердечные гликозиды тормозят деятельность натриевого насоса, локализованного не только в мембранах миокардиоцитов, но и клеток почки, пищеварительного аппарата, печени, нервных клеток.
Другой пример. Кальций-зависимые реакции в физиологических условиях поддерживают не только нормальный тонус кровеносных сосудов, но также и бронхов, препятствуют потерям электролитов и воды в тонкой кишке и пр.
Побочные эффекты лекарственных веществ - крайне тяжелое следствие универсальности функциональных блоков. Но концепция не отвергает возможности достигать высокой специфичности на молекулярном уровне; она лишь указывает, что даже самая высокая специфичность взаимодействия вещества с рецептором не гарантирует органную и клеточную специфичность.
Вернемся к каналам. Натриевый канал представляет собой расшифрованный белок, состоящий из 2016 аминокислотных остатков, который находится в клеточной мембране в окружении белковых т.н. бета1-субъединиц. В мембрану включены также кальциевые и калиевые каналы. Специальный ген - ген SCN5A - кодирует синтез натриевого канала.


Структура натриевого канала сердца человека
Увеличить схему

Натриевый канал состоит из четырех гомологичных (т.е. сходных) доменов, обозначаемых римскими цифрами I, II, III и IV. Каждый домен, в свою очередь, состоит из шести трансмембранных сегментов, граничащих как с внутриклеточным пространством, так и с околоклеточной средой. Их обозначают латинской буквой S с порядковым номером: S1 - S6. Белковая молекула канала сконфигурирована таким образом, что в ней имеются отверстия между сегментами S5 и S6. Эти отверстия назвают порами. Пространственная структура поры изображена в левой части рисунка. Диаметр поры составляет 1/2 миллионной части миллиметра.
Молекулярные области, ответственные за важнейшие функции каналов, были установлены при помощи специальных методик, в первую очередь с помощью метода направленного мутагенеза.
Так, было установлено, что сегмент S4 играет роль датчика изменений электрического напряжения. А работает вольтметр потому, что он во всех четырех доменах представляет собой альфа-спираль, в которой каждый третий аминокислотный остаток заряжен положительно. Структура сегмента S4 четвертого домена изображена на рисунке справа. Сегмент S4 состоит из аминокислотных остатков с порядковыми номерами с 1623 по 1647.
Другая очень важная особенность - это линкер, или компоновщик. Он соединяет между собой домены III и IV. Это небольшой отрезок аминокислотных остатков с номерами с 1471 по 1523.
Линкер изображен в центре рисунка. Эта цепочка аминокислот очень важна или, как говорят, критична для нормальной инактивации натриевого канала. При нарушении линкера канал начинает неправильно работать. Так, удаление (или врожденное отсутствие) всего лишь трех аминокислот с порядковыми номерами 1505-1507 (а именно лизина, пролина и глутамина) приводит к развитию синдрома удлиненного QT. Совсем недавно обнаружены еще две мутации, которые являются причиной этого синдрома: т.н. мутации R1644H в "вольтметре" и N1325S в месте соединения сегментов 4 и 5.
Известно, что механизм действия антиаритмических препаратов первой группы (по свременной классификация), т.е. блокаторов натриевых каналов, опосредован связыванием этих лекарств с аминокислотными остатками шестого сегмента (S6) четвертого домена (т.е. на границе трансмембранной поры). Это место обозначено в левом нижнем фрагменте рисунка.
Известен специфический токсин - тетродотоксин, который блокирует натриевые каналы. Обнаружилось, что тетродотоксин имеет высокий аффинитет (сродство) к натриевым каналам мозговой ткани и скелетных мышц и значительно меньшее сродство с каналами миокарда.
Чем обусловлено это различие? Оказалось, что ключевым звеном здесь является аминокислотный остаток в положении 373. В миокарде в этой позиции находится цистеин, а в других тканях здесь располагается остаток ароматической аминокислоты (например гистидина).
Белковые бета1-субъединицы, связанные с натриевыми каналами, обнаружены как в миокарде, так и в других тканях. Однако их роль в функционировании натриевого канала пока не выяснена.
Потенциалзависимые кальциевые каналы L- и Т-типа имеют сходное строение и в миокарде также связаны со вспомогательными субъединицами. То же можно сказать и о калиевых каналах.

В.В. Василенко

Данный материал взят с сайта http://03.ru/