Консультации
врачей онлайн
Задать вопрос врачу

О холестерине и болезнях сердца

Некоторые цифры. В России число людей, впервые обратившихся по поводу сердечно-сосудистых болезней, выросло на 35% с 1988 по 1996 г. В 1990 г. в России было зарегистрировано 158,7 тыс. случаев инфаркта. В 1995 г. уровень смертности мужчин 0-64 лет от ишемической болезни сердца в России составил 206,5 на 100000, что в 4,4 раза превышало среднеевропейский и в 2,2 раза - центрально-европейский уровень.

Смертность мужчин 0-64 лет от инсультов составила в 1996 г. в России 90,2 на 100000, что почти вдвое превышало соответствующий показатель в странах Центральной и Восточной Европы и почти в 7 раз - показатель для стран ЕС.

Значительная часть населения подвергается воздействию факторов риска атеросклероза, таких, как гипертоническая болезнь, курение, сахарный диабет, нарушение соотношения жиров крови (дислипопротеидемия). Холестерин - вырабатываемое организмом жирное вещество, которое может закупорить артерии и привести к инфаркту или инсульту. Врачи давно подозревали о наличии связи между пищевыми жирами, атеросклерозом и болезнями, но убедительным доказательством этого стала Вторая мировая война. В оккупированной Европе, где жирная пища и яйца были редкостью, атеросклероз практически исчез и сократилось число инфарктов. Ряд исследований подтвердил, что снижение уровня холестерина всего на один процент уменьшает вероятность ишемической болезни сердца на два и даже три процента. Уровень холестерина в крови зависит от генетических факторов и частично от его содержания в пище.

Другие факторы (ожирение, уровень физической активности) также играют определенную роль. Холестерин (Х) циркулирует в крови в составе сферических частиц, содержащих липиды и белки, т.е. в виде липопротеидов. Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) составляют 60-70% от общего холестерина (ОХ), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) - 20-30%; липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП) составляют 10-15% ОХ. Содержание ЛПНП тесно коррелирует с уровнем ОХ. Поэтому первоначально можно ограничиться определением ОХ, так как этот анализ проще, дешевле и не требует обязательного голодания перед взятием крови.

Однако результаты определения ЛПНП позволяют более точно предсказать риск ИБС, и этот анализ предпочтительнее, особенно в тех случаях, когда решается вопрос о лекарственной терапии средствами, снижающими холестерин. Липопротеины высокой плотности (ЛПВП) - (= альфа-липопротеины) это "хорошие", или защитные, выносящие Х в печень для вывода из организма, ЛПНП (= бета-липопротеины) снабжают Х клетки, это "плохой" Х, его нужно снижать.

Концентрация в плазме крови ОХ или его фракций - холестерина липопротеидов низкой или высокой плотности (ЛПНП, ЛПВП), липопротеида (а) - коррелирует с заболеваемостью ишемической болезнью сердца (стенокардия, инфаркт). Данные об особенностях функциональных свойств ЛП низкой и высокой плотности (перенос или акцепция Х соответственно) привели к предположению о том, что одной из причин развития атеросклероза служит нарушение их соотношения в плазме крови в пользу ЛПНП. Согласно этому предположению, регуляция доставки к клеткам и удаления из них ХС, а следовательно, "судьба" стенки сосуда зависит от концентрации ЛП различной плотности в плазме крови.

Повышенный уровень общего Х и ЛПНП как главной транспортной формы Х, относят к ведущим факторам риска ишемической болезни сердца. И, наоборот, низкий уровень ЛПВП является самостоятельным фактором риска атеросклероза, тогда как высокий уровень этого ЛП может оказывать защитное действие. Содержание ОХ ниже 5,2 ммоль/л считается оптимальным, или точнее "желаемым" уровнем. Уровень 200-239 мг% (5,3-6,5 ммоль/л) считают пограничным, 6,6-7,8 ммоль/л -умеренной гиперхолестеринемией, более 7,8 ммоль/л - высокой гиперхолестеринемией. В большинстве западных стран высокий уровень Х встречается примерно у 25% взрослого населения. Для холестерина ЛПНП "желаемый" уровень составляет менее 130 мг% (3,4 ммоль/л), пограничный - 130-159 мг% (3,4-4,0 ммоль/л), высокий - 160 мг% (4,1 ммоль/л) и более. В лабораториях, выполняющих исследования на высоком уровне, стандартное отклонение при повторных измерениях не превышает 18 мг% (0,5 ммоль/л) для OX и 15 мг% (0,7 ммоль/л) для ЛПНП.

Национальная программа по борьбе с атеросклерозом в США рекомендует проводить первое определение уровня ОХ в возрасте 20 лет. При этом оценивают также наличие других факторов риска; артериальной гипертонии, курения, диабета, выраженного ожирения, болезней сердца в семье. Основная цель изучения липидов - это определение уровня ЛПНП и решение вопроса о целесообразности назначения лечения, направленного на снижение уровня холестерина. Определяют уровень ОХ, общих триглицеридов (ТГ) и ЛПВП. Исходя из полученных величин, рассчитывают холестерин ЛПНП.

Общеевропейская цель: людям со здоровым сердцем уменьшить уровень холестерина ЛПНП до отметки ниже 3.0 ммоль/л (< 115 мг/дл). Это - Совместная рекомендация Европейского Кардиологического Общества, Европейского Атеросклеротического общества и Европейского Общества по Гипертонии (Wood D, De Backer G, Faergeman O et al and members of the Second Joint Task Force of the Joint European and other Societies on Coronary Prevention. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Eur.Heart J 1998;19:1434-1503). Предлагается следующая простая схема для запоминания: холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) должен составлять примерно 25% от общего холестерина (ОХ). Например, обследуемый с ОХ 200 мг/дл должен идеально иметь холестерин ЛПВП не ниже 50 мг/дл.

Снижение холестерина. Согласно действующим рекомендациям, в рационе людей, рассчитывающих на понижение уровня холестерина в крови, содержание жиров должно составлять 30% от общей калорийности (по последним данным - 26%) Предлагаемые ранее более низкие цифры - особенно 18% - не только не дают нужного результата, но более того - повышают риск заболевания сердца. Уровень холестерина ЛПВП можно повысить, для этого существует несколько стратегий: физические упражнения (дают видимый результат не ранее, чем по прошествии года с момента начала занятий, лучший результат от аэробики; есть люди, у которых физические упражнения не дают никакого результата, вероятно, вследствие каких-то генетических причин), снижение массы тела, диета, специальный рацион.

Хороший результат дает ограничение в рационе трансжирных кислот (эти вещества входят в состав продуктов, содержащих так называемые частично гидрогенизированные жиры: твердый маргарин, еда, обработанная глубокой прожаркой); отмечена определенная польза от замещения углеводных калорий калориями от полиненасыщенных жиров (кукурузное и подсолнечное масло). Еще одна стратегия (для женщин в менопаузе) - эстрогензамещающая терапия (может повысить холестерин ЛПВП почти на 7%) Любопытно, что еще в V в до Р.Х Гиппократ писал: "Весьма толстые от природы умирают внезапно чаще, чем худые".

Ниже приведены два варианта рекомендаций по питанию: диета, разработанная в целях снижения содержания холестерина в крови (гиполипидемическая) и гиполипидемическая диета для лиц с избыточным весом тела (гипокалорийная с низким содержанием липидов).

Гиполипидемическая диета
(таблица составлена на основании рекомендаций Европейского Общества Атеросклероза [*])

 

Рекомендуемые продукты (1)

Продукты, потребление которых следует ограничить (2)

Продукты, потребление которых не рекомендовано (3)

Хлеб

Хлеб грубого помола, крупяные хлопья, каша, макароны, хрустящие хлебцы, маца, рис

 

Круасаны, бриоши

Продукты

на каждый день

Снятое молоко, сыры с очень низкой жирностью, например: крестьянский сыр или кварк, йогурт с очень низкой жирностью, яичный белок, заменители яиц

Полуснятое молоко, сыры со сниженным содержанием жира, например: Брю, Камамбер, Эдем, Года, фета, Рикота, йогурт с низким содержанием жира, два целых яйца в неделю

Цельное молоко, концентрированное молоко, сливки, заменители молока, жирные сорта сыров и йогуртов

Супы

Супы-консоме, овощные супы

 

Густые супы, жирные супы

Рыба

Белая рыба, жирная рыба (приготовленная в гриле), вареная, копченая), Не употреблять кожу рыбы (кожу сардин, снетков)

Рыба жаренная на подходящем масле

Икра, рыба жаренная на неизвестном или неподходящем масле или жире

Морепродукты

Устрицы, гребешки

Двустворчатые моллюски, омары, креветки

Креветки, в том числе пильчатые, кальмары

Мясо

Индейка, цыпленок, телятина, дичь, крольчатина, молодая баранина

Очень постная телятина, ветчина, бекон, баранина (один или 2 раза в неделю). Телятина, сосиски из цыплят, печень 2 раза в месяц

Утки, гуси, все сорта жирного мяса, обычные сосиски, салями, мясные пироги, шпик, кожа птицы

Жиры

 

Полиненасыщенное масло например: подсолнечное, кукурузное, ореховое, соевое; мононенасыщенное: масло оливковое, рапсовое. Мягкий маргарин с низким содержанием жира, сделанный на основе этих масел

Масло, нутряное сало, лард, жир, пальмовое масло, тяжелые сорта маргарина

Фрукты

и овощи

Все свежие и замороженные овощи, особенно бобовые: фасоль, высушенная фасоль, чечевица, горох, кукуруза, вареный картофель в мундире; все свежие или высушенные фрукты (консервированные несладкие фрукты)

Жареный картофель, картофельные хлопья, приготовленные на подсолнечном масле

Жареный картофель или картофельные хлопья, овощи или рис, жаренный на неизвестном или неподходящем масле или жире хрустящий картофель печеные чипсы, соления (консервированные овощи)

Десертные

блюда

Сорбит, желе, пудинги на основе снятого молока, фруктовые салаты, меренга

 

Мороженое, пудинги, клецки, соуса, приготовленные на основе сливок или масла

Бакалея

 

Пирожное, бисквиты, приготовленные на маргарине или масле, содержащем ненасыщенные жиры

Фабричное пирожное, бисквиты, пироги, закуски и пудинги

Кондитерские изделия

Восточные сладости, нуга, леденцы

Марципан, халва

Шоколад, конфеты из сахара и масла, помадка, мякоть кокоса, конфеты из жженого сахара и масла

Орехи

Грецкие орехи, миндаль, каштаны

Бразильский орех, арахис, фисташки

Кешью, кокос, соленые орешки

Напитки

Чай, молотый и быстрорастворимый кофе, легкие напитки

Алкоголь, жидкий шоколад с низким содержанием жира

Жидкий шоколад, кофе по-ирландски, солодовые напитки с высоким содержанием жира, сваренный кофе

Приправы

Перец, горчица, специи

Салатные соуса с низким содержа нисм жира

Досаливание пищи, соуса для салатов, майонез для салатов

(1) Продукты, рекомендуемые к употреблению, содержат мало жиров и/или много клетчатки. Эти продукты должны быть основой гиполипидемической диеты.

(2) Продукты, потребление которых следует ограничить, содержат ненасыщенные жиры или небольшие количества насыщенных жиров. При 'соблюдении гиполипидемической диеты потребление этих продуктов должно быть ограничено.

(3)Продукты, потребление которых не рекомендовано, содержат большое количество ненасыщенных жиров и холестерина. При соблюдении гиполипидемической диеты эти продукты по возможности должны быть полностью исключены из рациона.

Гипокалорийная диета с низким содержанием липидов (из рекомендаций ЕОА)

Продукты, потребление которых не следует ограничивать (используя в качестве легкой закуски или во время еды),

Продукты, потребление которых следует контролировать. В каждой группе возможна замена одного продукта другим.

Овощи (свежие или замороженные, не консервированные): употребление в салате или целиком. Артишок, спаржа, цветная капуста, морковь, сельдерей, цикорий, кресс (салат), огурцы, цикорий-эндивий, зеленая фасоль, зеленый перец, лук, салат-латук, грибы, кабачок, репчатый лук, тыква, помидоры, турнепс, редиска, шпинат.

Фрукты (свежие, не консервированные): грейпфрут, ревень.

Супы: консоме, похлебка, другие чистые супы.

Напитки: кофе или чай со снятым молоком, напитки без сахара, минеральная вода. Аспартам, сахарин для подслащивания.

Стручковые: 1/2 чашки, 3-4 раза в неделю. Отвар чечевицы, гороха, фасоли,

Хлеб: 5 раз в день, 1 кусочек хлеба грубого помола или 1 стакан хлопьев на завтрак, или 1/2 стакана макарон или 1/2 стакана риса или 1 небольшая отварная или печеная картошка.

Рыба, курица, очень постное мясо, индейка: 100 гр в день.

Продукты на каждый день: 2 раза в день 1 чашка снятого молока или 1/2 чашки йогурта с низким содержанием жиров и без сахара или 30 гр обезжиренного сыра, 1-2 яйца в неделю.

Масла и жир: 10 гр (2-3 чайные ложки) в день. Подсолнечное масло, оливковое, рапсовое или полиненасыщенный маргарин. Плюс 10 гр в день маргарина с очень низким содержанием жиров (20%)

Фрукты: 4 раза в день

Источник: Предупреждение коронарной болезни сердца в клинической практике. Рекомендации Опреативной Группы Европейского Общества Кардиологов, Европейского Общества Атеросклероза и Европейского ОбществаГипертонии, 1996 г. Приложения

[*] A desk top guide to the management of risk factors for coronary heart disease. European Atherosclerosis Society 1992

Подготовил В. В. Василенко